Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen bis zu 70 Prozent vermeidbar

Blut­stro­min­fek­tio­nen, die ihren Ursprung in Gefäßka­thetern haben, gehören zu den sechs häu­fig­sten nosoko­mi­alen Infek­tio­nen. Ihr Anteil kön­nte deut­lich geringer sein. „Bis zu 70 Prozent der katheteras­sozi­ierten Blut­stro­min­fek­tio­nen (CABSI) gel­ten durch geeignete infek­tion­spräven­tive Maß­nah­men als ver­mei­d­bar“, erk­lärte die Kranken­haushy­gien­ikerin Sven­ja Liebler, Ingel­heim, beim Sym­po­sium „Mehr Sicher­heit in Anäs­the­sie und Inten­sivmedi­zin – was sollte man wis­sen?“. Damit solche Infek­tio­nen effek­tiv­er ver­mieden wer­den kön­nen, hat die Kom­mis­sion für Kranken­haushy­giene und Infek­tion­spräven­tion (KRINKO) am Robert Koch-Insti­tut ihre Empfehlun­gen umfan­gre­ich aktu­al­isiert und im Jan­u­ar 2017 veröffentlicht.

Eine bedeu­tende Verän­derung der Empfehlun­gen bet­rifft die zur Flüs­sigkeit­s­ther­a­pie, intra­venösen Medika­mentengabe, Blu­tent­nahme und Trans­fu­sion einge­set­zten periph­er­venösen Ver­weilkatheter (PVK). Laut KRINKO solle auf den Ein­satz von Man­drins zum ‚Abstöpseln‘ eines ruhen­den PVK ganz verzichtet wer­den. Begrün­det wird diese Kat­e­gorie-II-Empfehlung mit einem erhöht­en Risiko für Patien­ten und Per­son­al. Wie Liebler berichtete, ergibt sich dieses Risiko daraus, dass zur Platzierung des Man­drins unmit­tel­bar am Katheter­hub manip­uliert wer­den muss, ohne dass hier eine effek­tive Desin­fek­tion möglich ist. Außer­dem seien leicht Kon­t­a­m­i­na­tio­nen sowohl am Katheter­hub als auch im Katheter­lu­men möglich. Bei groß­lu­mi­gen Zugän­gen fließe nahezu immer Blut in den Zugang und aus dem Zugang zurück und an der Spitze des Gefäßka­theter-assozi­ierte Infek­tio­nen bis zu 70 Prozent vermeidbar

Man­drins bilde­ten sich häu­fig Blut­gerinnsel. Jet­zt sollte unmit­tel­bar nach Anlage eines PVK ein ster­iles Ver­längerungs-Set angeschlossen wer­den, das eine asep­tis­che Spülung und Block­ung des PVKs ermöglicht und mit einem ster­ilen Stopfen oder nadel­freien desin­fizier­baren Kon­nek­tionsven­til (NFC) ver­schlossen wer­den kann.

Die Rate der PVK-assozi­ierten Infek­tio­nen beträgt im Mit­tel zwar nur 0,6 pro 1000 Katheter­liege­tage. Jedoch werde bei bis zu 70 Prozent aller Patien­ten min­destens ein­mal während ihres Kranken­hausaufen­thalts ein PVK angelegt, erk­lärte Liebler. Hinzu kommt, dass im klin­is­chen All­t­ag die PVK-Anlage und ‑Pflege mitunter ohne aus­re­ichende Einar­beitung und Super­vi­sion an weniger erfahrene Mitar­beit­er delegiert wird. Daher emp­fiehlt die KRINKO, einen schriftlichen Stan­dard („PVKPräven­tions­bün­del“) zu imple­men­tieren. Neue Mitar­beit­er, aber auch Ärzte oder Medi­zin­stu­den­ten, sollen nach diesem Stan­dard geschult wer­den (Kat­e­gorie-IBE­mpfehlung). Dazu betonte Liebler, dass die Hän­de­hy­giene Schw­er­punkt jed­er Schu­lung sein sollte (Kat­e­gorie-IA-Empfehlung). Weit­er­hin gültig ist die Empfehlung, bei nicht inten­sivpflichti­gen Patien­ten PVKs gegenüber zen­tral­venösen Kathetern (ZVK) bevorzugt einzuset­zen, wenn die klin­is­che Sit­u­a­tion es erlaubt (Kat­e­gorie II).

ZVKs verur­sachen auf Inten­sivs­ta­tio­nen eine primäre Sep­sis­rate von durch­schnit­tlich 1,06 pro 1000 Katheter­liege­tage. Auf periph­eren Sta­tio­nen steigt die Rate auf 2,19 pro 1000 Katheter­liege­tage. Bei Anlage eines ZVK emp­fiehlt die KRINKO für die Haut­desin­fek­tion erst­mals bes­timmte Wirk­stoffe mit Rema­nen­z­ef­fekt: In Deutsch­land sind das alko­hol­basierte Fixkom­bi­na­tio­nen mit Chlorhex­i­din Prozent oder Octeni­din 0,1 Prozent (Kat­e­gorie-IA-Empfehlung). Bei­de Wirk­stoffe wer­den auch für den Ver­bandwech­sel an ZVK, PVK und arteriellen Kathetern emp­fohlen (Kat­e­gorie IB). Ster­ile Pflaster bzw. Gaze­ver­bände, mit denen die Kathetere­in­trittsstelle nicht direkt ein­se­hbar ist, sollen nach sorgfältiger Händ­edesin­fek­tion ein­mal täglich durch Betas­ten unter­sucht und min­destens alle 72 Stun­den gewech­selt wer­den. Der rou­tinemäßige Wech­sel eines ZVK oder PVK wird weit­er­hin nicht emp­fohlen. Ist ein ZVK-Wech­sel erforder­lich, sollte ein mit Minocyclin/Rifampicin antibi­o­tisch impräg­niert­er Katheter erwogen wer­den (Kat­e­gorie-II-Empfehlung). Ein für den Sta­tion­sall­t­ag sehr rel­e­van­ter neuer Aspekt ist die Empfehlung, einen Katheter­hub, 3‑Wege-Hahn oder NFC vor jed­er Manip­u­la­tion zu desin­fizieren (Kat­e­gorie IB). Dabei soll zusät­zlich zur Wis­chdesin­fek­tion auch eine Sprühdesin­fek­tion erfolgen.

Aktuelle Empfehlungen zur Flüssigkeits- und Ernährungstherapie kritisch kranker Patienten

Die Inzi­denz für schwere Sep­sis oder sep­tis­chen Schock auf Inten­sivs­ta­tio­nen erre­icht 11,6 Prozent und die Sterblichkeit dieser Patien­ten liegt bei 34 Prozent — im sep­tis­chen Schock, sog­ar bei über 50 Prozent. Vor diesem Hin­ter­grund wies Prof. Ger­not Marx, Aachen, auf die Bedeu­tung der Flüs­sigkeit­s­ther­a­pie hin. Hier­bei sollte der zen­trale Venen­druck wed­er der Diag­nose eines Vol­u­men­man­gels noch der Steuerung der Vol­u­men­ther­a­pie dienen. Stattdessen sieht die S3-Leitlin­ie „Intravasale Vol­u­men­ther­a­pie beim Erwach­se­nen“ ein diag­nos­tis­ches Lagerungs­man­över (Tren­de­len­burg-Posi­tion bzw. pas­sives Anheben der Beine) vor. Marx betonte, dass Patien­ten im sep­tis­chen Schock ini­tial Vol­u­men benöti­gen: „Die Vol­u­men­menge in den ersten sechs Stun­den sollte auf­grund der Stu­di­en­lage zwis­chen vier bis fün­fein­halb Liter liegen, zweiein­halb Liter sind häu­fig zu wenig.“ Eine restrik­tive Vol­u­mengabe komme in der zweit­en Phase der Vol­u­men­ther­a­pie in Frage.

Auf kochsalzbasierte Lösun­gen sollte in der Vol­u­men­ther­a­pie verzichtet wer­den, da damit das Risiko für akutes Nieren­ver­sagen und fol­gende Nieren­er­satzther­a­pie steigt. Leitlin­ien­gerecht ist bei Inten­siv­pa­tien­ten der Ein­satz von kristal­loiden Lösun­gen. Wenn im sep­tis­chen Schock nach ärztlich­er Beurteilung für die Behand­lung der Hypo­volämie Kristal­loide allein nicht aus­re­ichen, kom­men zusät­zlich Gela­tine und Humanal­bu­min in Frage, wobei es sich stets um bal­ancierte Lösun­gen han­deln sollte.

Für die Ernährungs­ther­a­pie kri­tisch kranker Patien­ten emp­fiehlt die im Feb­ru­ar 2017 pub­lizierte Leitlin­ie der europäis­chen Gesellschaft für Inten­sivmedi­zin die frühe enteralen Ernährung. Vor diesem Hin­ter­grund stellte sich für PD Dr. Michael Adolph, Tübin­gen, die Frage nach dem Stel­len­wert der par­enteralen Ernährung. Sein­er Ansicht nach ist es zunächst wichtig, alle Patien­ten, die auf die Sta­tion kom­men, zu scree­nen und ihren Ernährungszu­s­tand zu bew­erten. Je höher das Risiko für Man­gel­ernährung entsprechend des NUTRIC-Score (Nutri­tion Risc in the crit­i­cal­ly Ill Score) ist, desto größer ist auch das Sterblichkeit­srisiko. Nach Ansicht des Ernährungsmedi­zin­ers sollte mit ein­er enteralen Ernährungs­ther­a­pie frühzeit­ig begonnen und nach 3–4 Tagen eine sup­ple­men­tierende par­enterale Ernährungs­ther­a­pie ergänzt werden.

Eine Studie zum Ver­gle­ich von enteraler oder par­enteraler Ernährung auf Inten­sivs­ta­tio­nen zeigt, dass es keine Unter­schiede in Bezug auf das Über­leben, Gefäßka­theter-assozi­ierte Infek­tio­nen bis zu 70 Prozent ver­mei­d­bar infek­tions­be­d­ingte Kom­p­lika­tio­nen oder die Sterblichkeit inner­halb von 90 Tagen gibt. Nach diesen Ergeb­nis­sen kann par­enterale Ernährung auch in der Früh­phase ein­er kri­tis­chen Erkrankung als Alter­na­tive oder als Sup­ple­ment zur enteralen Ernährung einge­set­zt wer­den. Ver­mieden wer­den müsse so Adolph eine Über­füt­terung hin­sichtlich der Energie- und Glukosezu­fuhr. Die besten Ergeb­nisse lassen sich mit ein­er Energiezu­fuhr von 70 Prozent des gemesse­nen Energieum­satzes erzie­len. Der beste Weg, um kalorische Ziele zu erre­ichen, beste­ht darin, den Energieum­satz zu messen und dafür die indi­rek­te Kalorime­trie einzuset­zen, betonte Adolph mit Bezug auf eine aktuelle Studie.

Das Satel­liten-Sym­po­sium wurde im Rah­men des Kon­gress­es Inten­sivmedi­zin + Inten­sivpflege 2017,Bremen, von der B. Braun Mel­sun­gen AG unterstützt.